अस्थिर एनजाइना का विवरण, संकेत, वर्गीकरण और उपचार

रोग का विवरण

पहली मुलाकात में मेरे मरीज अक्सर सवाल पूछते हैं: "अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस क्या है: एक सिंड्रोम, एक अलग बीमारी या पुरानी कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने की अवस्था?" सबसे सटीक परिभाषा निम्नलिखित होगी: यह एक तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया है, जिससे हृदय कोशिकाओं की परिगलन, यानी मृत्यु नहीं होती है।

लक्षणों का अचानक विकास दिल के दौरे के क्लिनिक के समान है, इसलिए, आधुनिक कार्डियोलॉजी में, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस को तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ICD-10 कोड - I20.0) की अवधारणा में शामिल किया गया है। यह निदान "काम कर रहा है", तत्काल और रोगी को अस्पताल में भर्ती होने के बाद अगले कुछ घंटों में स्पष्ट किया जाना चाहिए। यहां अंतिम शब्द प्रयोगशाला परीक्षणों से संबंधित है: यदि मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्कर ऊंचे हैं, तो यह दिल का दौरा है, यदि नहीं, तो अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस।

एटियलजि

अस्थिर एनजाइना के दिल में, हालांकि, इस्केमिक हृदय रोग के किसी भी अन्य रूप की तरह, एथेरोस्क्लेरोसिस है - पोत की दीवार में कोलेस्ट्रॉल का जमाव, जिससे सजीले टुकड़े बनते हैं। वे बढ़ सकते हैं और इसके अंदर प्रवेश कर सकते हैं, जो अंततः धमनियों को संकुचित कर देता है और, परिणामस्वरूप, हाइपोक्सिया (कोशिकाओं की ऑक्सीजन भुखमरी)। क्लिनिक को विशेष रूप से हृदय गति में वृद्धि के साथ उच्चारित किया जाता है, उदाहरण के लिए, जब तेज चलना, सीढ़ियां चढ़ना।

एक कमजोर एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस की ओर ले जाती है: इसके लिपिड कोर को कवर करने वाली झिल्ली विभिन्न कारकों के प्रभाव में पतली हो जाती है। यह प्रतिक्रियाओं की एक श्रृंखला को ट्रिगर करता है - सूजन, थ्रोम्बस गठन। एक विशिष्ट नैदानिक ​​लक्षण दर्द है, जो कम व्यायाम सहनशीलता, सांस की तकलीफ के साथ है।

अस्थिर एनजाइना के लक्षण

अधिकांश रोगी मेरे पास शिकायतों और लक्षणों का एक विशिष्ट सेट लेकर आते हैं।

इसमे शामिल है:

• उरोस्थि के पीछे या हृदय के क्षेत्र में दर्द (कभी-कभी अधिजठर, पीठ, गर्दन में);
• न्यूनतम शारीरिक गतिविधि और आराम से भी असुविधा होती है;
• "नाइट्रोग्लिसरीन" (रोगसूचक) मदद नहीं करता है।

अभ्यास से एक ज्वलंत उदाहरण: यदि पहले रोगी को चार मंजिलों पर चढ़ते समय दर्द होता था और नाइट्रेट्स (एनजाइना पेक्टोरिस का एक संकेत) के साथ हटा दिया जाता था, एक अस्थिर रूप के साथ, लक्षण सीढ़ियों की एक उड़ान के बाद प्रकट होता है, दो या तीन खुराक की आवश्यकता होती है " नाइट्रोग्लिसरीन" और हमेशा पूरी तरह से नहीं जाता है।

एक परीक्षा के रूप में, मैं अपने रोगियों को एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, हृदय का अल्ट्रासाउंड करने, मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्करों के लिए रक्त लेने की सलाह देता हूं।

ईसीजी पर, हमले के दौरान परिवर्तन दिखाई देंगे: एसटी खंड का अवसाद, नकारात्मक टी तरंग, अतालता भी संभव है। इंटरेक्टल पीरियड में फिल्म सामान्य हो सकती है।

अल्ट्रासाउंड पर, हम बिगड़ा हुआ मायोकार्डियल सिकुड़न के क्षेत्रों की तलाश कर रहे हैं, जो इस्किमिया का संकेत देते हैं।

वर्गीकरण

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, मैं (अधिकांश हृदय रोग विशेषज्ञों की तरह) अस्थिर एनजाइना (सी। हैम, ई। ब्रौनवाल्ड) के ब्रौनवाल्ड वर्गीकरण का उपयोग करता हूं।

यह मदद करता है:

• रोगी की स्थिति की गंभीरता का आकलन करें;
• रोधगलन और अचानक मृत्यु के विकास के जोखिम की पहचान;
  • यह निर्धारित करें कि रोगी को अस्पताल में भर्ती करने के लिए कौन सा विभाग (गहन देखभाल इकाई, कार्डियोलॉजी) और उसका इलाज कैसे करना है।

वर्गीकरण 2 मापदंडों का उपयोग करता है: दर्द की शुरुआत का समय और स्थिति।

तिथि के अनुसार:

• कक्षा I - इसमें न्यू-ऑनसेट और प्रोग्रेसिव एनजाइना पेक्टोरिस शामिल हैं। ऐसे रोगी में दर्द सिंड्रोम उसके जीवन में पहली बार विकसित हुआ, या पहले से मौजूद हमलों की विशेषताएं बदल गईं। उपचार के समय से 1-2 महीने पहले लक्षण दिखाई देते हैं।
• कक्षा II - 4 हफ्ते पहले एंजाइनल अटैक हुआ था, लेकिन पिछले 2 दिनों से स्वास्थ्य की स्थिति नहीं बिगड़ी है।
• तृतीय श्रेणी - यह सीने में तेज दर्द है जो रोगी पिछले 1-2 दिनों में नोट करता है, लेकिन पहले नहीं।

शर्तों के आधार पर, 3 वर्ग भी प्रतिष्ठित हैं:

• ए - माध्यमिक अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस। यह रूप बाहरी कारकों के प्रभाव में होता है जो सीधे हृदय से संबंधित नहीं होते हैं: एनीमिया, थायरोटॉक्सिकोसिस, बुखार, उच्च रक्तचाप, संक्रमण, आदि। उदाहरण के लिए, एक सप्ताह पहले मेरे रोगियों में से एक ने कोरोनरी वाहिकाओं को दृश्य क्षति के बिना दर्द सिंड्रोम विकसित किया था। , लेकिन सामान्य तौर पर एक रक्त परीक्षण पर, मैंने निर्धारित किया कि उसके पास एरिथ्रोसाइट्स और हीमोग्लोबिन के स्तर की संख्या में कमी थी। अस्थिर एनजाइना का पता लगाने से एक सप्ताह पहले जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव का एक प्रकरण था।
• वी - प्राथमिक अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस। इस रूप का कारण एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के अस्तर का पतला होना, इसकी भेद्यता है; डॉक्टर इस विकल्प को "सच्चा एनजाइना" कहते हैं (बाहरी (गैर-हृदय) कारकों की कोई क्रिया नहीं है)।
• साथ - पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना पेक्टोरिस। दिल का दौरा पड़ने के बाद पहले 2 हफ्तों में रोग का सबसे प्रतिकूल रूप विकसित होता है। इन रोगियों में अचानक मृत्यु का खतरा बहुत अधिक होता है।

एनजाइना पेक्टोरिस के वर्ग के साथ अचानक मृत्यु और अन्य घातक जटिलताओं का जोखिम बढ़ जाता है: आईए के साथ न्यूनतम से (एक आउट पेशेंट उपचार विकल्प संभव है) आईआईआईसी (गहन देखभाल इकाई) के साथ अधिकतम तक।

चूंकि अस्थिर एनजाइना को एसटी उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के प्रकारों में से एक माना जाता है, मैं हृदय की मृत्यु के पूर्वानुमान और जोखिम का आकलन करने के लिए GRACE स्केल (एक्यूट कोरोनरी इवेंट्स की वैश्विक रजिस्ट्री) का उपयोग करने की सलाह देता हूं। यह उन बिंदुओं में स्थिति की गंभीरता का क्रम है जो उपचार रणनीति (पारंपरिक हस्तक्षेप या दवा विकल्प) के चुनाव में निर्णायक भूमिका निभानी चाहिए, न कि रोग की नैदानिक ​​तस्वीर: एक उच्च स्कोर आपातकालीन कोरोनरी के लिए तर्क है एंजियोग्राफी।

पहला उभरता हुआ रूप

अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के वर्गों के बीच, मैं यह महत्वपूर्ण मानता हूं कि जो पहले उत्पन्न हुआ है उसे बाहर करना महत्वपूर्ण है। नाम से ही यह स्पष्ट हो जाता है कि यह उस व्यक्ति में विकसित होता है जो पहले इस समस्या से अपरिचित था।

मेरे अभ्यास में, ऐसे मामले सामने आए हैं जब रोगियों ने दर्द को रीढ़ की समस्याओं की अभिव्यक्ति के रूप में माना, एक ऑस्टियोपैथ द्वारा इलाज किया गया था, या हर चीज को नाराज़गी के लिए दोषी ठहराया गया था। दुर्भाग्य से, रोधगलन ऐसे "परीक्षाओं" का लगातार परिणाम बन गया। लेकिन इससे बचा जा सकता था। कैसे?

चिकित्सा दल के आने से पहले सहायता प्रदान करने के लिए एल्गोरिथम क्या है?

रोगी को लेटा दें, आराम दें, हवा तक पहुंचें, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की एक गोली चबाने के लिए दें, यदि कोई हो, जीभ के नीचे रखकर "नाइट्रोग्लिसरीन" घोलें।

कॉल (प्रीहॉस्पिटल स्टेज) पर पहुंचने पर एम्बुलेंस को क्या करना चाहिए?

• रोगी को मादक दर्दनाशक दवाओं से संवेदनाहारी करें।
• एक थक्कारोधी ("हेपरिन") का परिचय दें।
• दूसरे एंटीप्लेटलेट एजेंट (क्लोपिडोग्रेल, टिकाग्रेलर, प्रसुग्रेल) की लोडिंग खुराक दें।
• रक्तचाप के स्तर को ध्यान में रखते हुए "नाइट्रोग्लिसरीन" का जलसेक शुरू करें।
• बीटा ब्लॉकर्स को अंतःशिरा रूप से दें।
• यदि आवश्यक हो (निम्न रक्त गैस एकाग्रता) ऑक्सीजन साँस लेना शुरू करें।

अस्थिर और स्थिर में क्या अंतर है

स्थिर और अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस एक ही रोगी में वैकल्पिक हो सकता है। उनके बीच विभेदक निदान (अंतर) दर्द की प्रकृति और अवधि, उत्तेजक कारक और "नाइट्रोग्लिसरीन" की प्रतिक्रिया में निहित है।

स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस एनजाइना ("एनजाइना" रोग का लैटिन नाम है) वाले रोगियों में एक ही शारीरिक कार्य करते समय हमले होते हैं और "नाइट्रोग्लिसरीन" लेने या भार को समाप्त करने के बाद रुक जाते हैं। मरीजों को इसकी आदत हो जाती है: वे जानते हैं कि कौन सी क्रियाएं हमले को ट्रिगर कर सकती हैं, और वे पहले से दवा लेते हैं।

अस्थिर एनजाइना के साथ, दर्द के एपिसोड:

• अधिक बार होता है;
• अब पिछले;
• न्यूनतम परिश्रम से उकसाया गया या आराम के दौरान विकसित हुआ;
• नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद हमेशा बंद न करें।

इन लक्षणों से रोगी में चिंता पैदा होनी चाहिए, क्योंकि वे पट्टिका की अस्थिरता और दिल के दौरे के खतरे का संकेत देते हैं।

इलाज

अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के उपचार में 2 कार्य शामिल हैं:

• रोगी के पूर्वानुमान में सुधार और हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम को कम करना;
• रोग के लक्षणों को दूर करें।

मैं दवाओं की "पुनर्नियुक्ति" के खिलाफ सक्रिय रूप से लड़ रहा हूं, इसलिए अपने व्यवहार में मैं केवल उन्हीं का उपयोग करता हूं जो रोगी के जीवन को लम्बा खींचते हैं और इसकी गुणवत्ता में सुधार करते हैं।

रोगनिदान में सुधार के लिए, दवाओं का उपयोग किया जाता है जिन्होंने बड़े नैदानिक ​​परीक्षणों में प्रभावकारिता और सुरक्षा साबित की है।

इसमे शामिल है:

• एंटीप्लेटलेट एजेंट;
• स्टेटिन;
• बीटा अवरोधक;
• एसीई अवरोधक।

एंटीप्लेटलेट एजेंट दवाओं का एक अनिवार्य समूह है और रक्त वाहिकाओं के रुकावट को रोकने के लिए उपयोग किया जाता है। स्थिति की शुरुआत के 12 महीने बाद तक अस्थिर एनजाइना के लिए देखभाल का मानक दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (डीएपीटी) है। प्रवेश की अवधि इस बात पर निर्भर करती है कि कोरोनरी धमनियों पर कोई हस्तक्षेप हुआ था या नहीं। DATT के लिए निम्नलिखित दवाएं रूसी दवा बाजार में उपलब्ध हैं: एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, क्लोपिडोग्रेल, टिकाग्रेलर, प्रसुग्रेल। संयोजन निर्धारित करते समय, घटकों में से एक अनिवार्य रूप से "एस्पिरिन" होगा, और दूसरे की पसंद नैदानिक ​​​​स्थिति पर निर्भर करती है।

दो एंटीप्लेटलेट एजेंट प्राप्त करने वाले रोगियों में पेट की रक्षा के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधकों (पैंटोप्राज़ोल, एसोमेप्राज़ोल) के रोगनिरोधी प्रशासन का संकेत नहीं दिया गया है। अपवाद तब होता है जब किसी व्यक्ति को रक्तस्राव या पेप्टिक अल्सर की बीमारी हुई हो।

क्या स्टैटिन की जरूरत है?

स्टेटिन्स इंटरनेट पर दवाओं के सबसे चर्चित वर्ग हैं। कई लोग तर्क देते हैं कि वे हानिकारक हैं, लेकिन इस तथ्य का कोई प्रमाण नहीं है। दरअसल, ऐसी स्थितियां हैं जहां कोलेस्ट्रॉल कम करने वाले एजेंटों का नुस्खा उचित नहीं है। लेकिन, अगर डॉक्टर कोरोनरी हृदय रोग (विशेष रूप से, अस्थिर एनजाइना के साथ) से निपट रहा है, तो वह एक स्टेटिन लिखने के लिए बाध्य है, क्योंकि दवा राष्ट्रीय उपचार सिफारिशों और अंतरराष्ट्रीय प्रोटोकॉल में शामिल है।

दवा का प्रभाव न केवल रक्त कोलेस्ट्रॉल के स्तर को कम करने के लिए है, बल्कि पट्टिका को स्थिर करने के लिए भी है। इसके अलावा, स्टैटिन में विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है। यह इस तथ्य को देखते हुए बहुत महत्वपूर्ण है कि एंडोथेलियल डिसफंक्शन और प्रणालीगत सूजन एथेरोस्क्लेरोसिस से गुजरती है। यह साबित हो गया है कि दवा की उच्च खुराक के लंबे समय तक प्रशासन से प्लाक रिग्रेशन हो सकता है। उपयोग के लिए अनुशंसित हैं: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin"।

बीटा-ब्लॉकर्स में एक एंटी-इस्केमिक प्रभाव होता है, हृदय गति को कम करता है, डायस्टोल को लंबा करता है। अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के लिए उनके शुरुआती नुस्खे रोगियों में जीवन के पूर्वानुमान में काफी सुधार करते हैं। मैं अभ्यास में अक्सर "मेटोप्रोलोल सक्सिनेट", "बिसोप्रोलोल", "कार्वेडिलोल" का उपयोग करता हूं।

एसीई इनहिबिटर धमनी उच्च रक्तचाप, पुरानी दिल की विफलता, या रोधगलन के मामले में रोगियों के लिए निर्धारित हैं। उनकी कार्रवाई का सकारात्मक परिणाम बाएं निलय अतिवृद्धि को रोकना है। इस्केमिक हृदय रोग के साथ, "पेरिंडोप्रिल" और "रामिप्रिल" ने अपनी प्रभावशीलता साबित की है।

अगर हम लक्षणों को कम करने के लिए दवाओं के बारे में बात करते हैं, तो अस्थिर एनजाइना के मामले में, नाइट्रेट पसंद का साधन होगा। अस्पताल में, उन्हें अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है, रक्तचाप के स्तर के संदर्भ में रोगी द्वारा खुराक धीरे-धीरे ली जाती है।

दवा उपचार विधियों के अलावा, इंट्राकोरोनरी हस्तक्षेप - स्टेंटिंग - का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। कोरोनरी एंजियोग्राफी के साथ हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोसिस (70% से अधिक धमनी का संकुचन) प्रकट होने के बाद, एक प्रक्रिया में स्टेंट प्लेसमेंट करना संभव है। संशोधित खंड में एक धातु संरचना रखी गई है, जो एक कोशिकीय संरचना की एक खोखली नली है। इस तरह के पर्क्यूटेनियस हस्तक्षेप गंभीर हृदय संबंधी तबाही - दिल के दौरे से बचाता है।

पूर्वानुमान: क्या ठीक होने का मौका है

इस प्रश्न का उत्तर निराशाजनक लगता है: पूर्ण पुनर्प्राप्ति प्राप्त नहीं की जा सकती। लेकिन घबराने की जल्दबाजी न करें। 21वीं सदी में, लगभग सभी बीमारियों का एक पुराना पाठ्यक्रम है: उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलेटस, प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग, और इसी तरह। इन विकृतियों के कारण बैक्टीरिया नहीं हैं जिनके साथ डॉक्टरों ने सफलतापूर्वक लड़ना सीखा है, लेकिन जीवन का तरीका और पारिस्थितिक स्थिति।

कोरोनरी हृदय रोग के केंद्र में एथेरोस्क्लेरोसिस है, जो किसी व्यक्ति के जन्म के साथ विकसित होना शुरू होता है। अस्थिर एनजाइना इस प्रक्रिया की एक तीव्र अभिव्यक्ति है। स्टेंटिंग द्वारा रोगसूचकता को दूर करने से हम मूल कारण को समाप्त नहीं करते हैं। नए एक्ससेर्बेशन को रोकने के लिए, लगातार दवाएं लेना आवश्यक है जो पैथोलॉजी को बढ़ने से रोकते हैं।

सभी मरीज़ अपनी दवाइयों को कम से कम रखना चाहते हैं, और कुछ बेहतर महसूस करने के बाद इलाज बंद कर देंगे। उनकी समझ में अस्पताल से छुट्टी का मतलब दवाओं से मुक्ति है, क्योंकि अब दर्द नहीं होता। काश, ऐसा निर्णय अक्सर उनके खिलाफ गंभीर परिणामों के साथ बदल जाता है - एक अस्पताल का बिस्तर और जीवन-धमकाने वाली जटिलताएं।

अंत में, मैं यह जोड़ना चाहूंगा कि हृदय रोगों को हमेशा पराजित नहीं किया जा सकता है, लेकिन उन्हें रोकना काफी संभव है। वजन नियंत्रण, धूम्रपान बंद करना, नियमित शारीरिक गतिविधि और सामान्य कोलेस्ट्रॉल और ग्लूकोज का स्तर आपको अपने स्वास्थ्य के लिए लड़ने में मदद करेगा।

रोगी शिक्षा मेरे काम का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। हर कोई अपना काम करता है, और मेरा है लोगों को दिल की समस्याओं से छुटकारा दिलाने में मदद करना।चूंकि यह केवल पैथोलॉजी के विकास के शुरुआती चरणों में या इसके लिए एक पूर्वाभास के चरण में किया जा सकता है, मैं पोषण, जीवन शैली और स्क्रीनिंग के मुद्दों पर बहुत ध्यान देता हूं। केवल इस तरह - एक साथ - क्या हम राष्ट्र के स्वास्थ्य में उल्लेखनीय सुधार कर सकते हैं।